Läkemedelsavvikelser är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården och orsakar stort lidande och höga kostnader om det leder till vårdskador. Endast de avvikelser som leder till skada eller ett ökat vårdbehov utreds oftast närmare. Avvikelser som inte leder till skada kan ändå vara viktiga att uppmärksamma, för att höja patientsäkerheten och undvika onödig vård. Syfte med denna uppsats var att belysa omvårdnadspersonalens uppfattning om varför en läkemedelavvikelse sker i kommunal häls- och sjukvård, och hur vårdpersonal kan utveckla större säkerhet i vården utifrån sådana avvikelser. Studien är baserad på en kvalitativ metod. Data samlades in genom fokusgruppsintervjuer från två hemtjänstgrupper, inom kommunal hemsjukvård, och intervjutexterna analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Resultatet baserades på fyra kategorier som beskriver personalens uppfattning av varför en läkemedelsavvikelse sker och hur vi kan lära av de som sker: situationer som skapar stress, klimat i arbetsgruppen, vikten av att informera sig och skapa tillfälle för lärande. Informanterna uttryckte att stress var den främsta orsaken till att läkemedelsavvikelser skedde. En snabbare uppföljning önskades i arbetsgruppen av sjuksköterskan eller enhetschefen när en avvikelse hade inträffat. För ett mera varaktigt lärande önskade arbetsgrupperna regelbunden reflektion av hur läkemedelshanteringen utförs - ett lärande integrerat i arbetet.

Drug deviations are common in healthcare and cause great suffering and high costs if it leads to healthcare injuries. Only those deviations that lead to injury or an increased need for care are usually investigated in more detail. Deviations that do not lead to injury can still be important to pay attention to, in order to increase patient safety and avoid unnecessary care. The purpose of this essay was to shed light on the nursing staff's perception of why a drug deviation occurs in municipal health and medical care, and how care staff can develop greater safety in care based on such deviations. The study is based on a qualitative method. Data were collected through focus group interviews from two home care groups, within municipal home health care, and the interview texts were analyzed through qualitative content analysis. The results were based on four categories that describe the staff's perception of why a drug deviation occurs and how we can learn from those that occur: situations that create stress, climate in the work group, the importance of informing oneself and creating opportunities for learning. The informants expressed that stress was the main reason for drug abnormalities. A faster follow-up was desired in the working group by the nurse or unit manager when a deviation had occurred. For more lasting learning, the working groups wanted regular reflection on how drug management is carried out - learning integrated into the work.